�@「約款」「プライバシーポリシー」をご確認の上、「文書保管等預かりサービス申込書」をご記入頂き同封の返信用封筒にてお送りください。

�A同意事項
約款、プライバシーポリシーをご確認ください。

�Bお申込印
認印でもかまいません。

�Cご契約者様情報
住所は集荷依頼する場所をご記入ください。

�Dクレジットカード
ＪＣＢオーナーズカード、VISA、MASTER、ダイナース、アメックスのご利用が可能です。
※お支払いは材料購入と別の決済方法となります。

専用保管箱の発注

歯科材料と一緒にご注文ください。
専用保管箱はA4サイズのカルテが2枚入るサイズです。（W495×D344×H285）
１セット（10枚）￥1,680（税抜￥1,556）
※本サービスご利用はこちらの専用保管箱を必ずご使用ください。
※お支払いは材料購入と同じ決済方法となります。

模型保管箱の発注

マル模を預ける際は、必ず下記模型保管箱を使用ください。
運送時の破損等を避ける為に、新聞紙、その他緩衝材などでマル模を保護してください。
専用保管箱に、4個×4段の16個（マルモ96個）が入ります。
※お支払いは材料購入と同じ決済方法となります。

梱包の仕方

必ず専用保管箱をご利用ください。
●専用保管箱の側面は十字にガムテープでとめてください（底抜け防止のため）
●書類は立てずに横に寝かせて並べてください。
●ファイルやクリップはそのままで大丈夫です。
●違う箱で送られた場合保管、受取が出来ませんのでご注意ください。
●書類・石膏は１つの専用保管箱に一緒に入れないでください。
●石膏は、適正に消毒されたもののみお預かりすることが出来ます。
　※消毒方法について分からない場合は別途ご相談ください。
　石膏は模型保管箱に入れた上で、専用保管箱に入れてください。

●専用保管箱へ依頼内容をご記入ください。
�@発送予定日：
「作業指示書」と同じ日付を記入ください。
�A管理番号：
「作業指示書」と同じ番号を記入ください。
�B保管期限：
お分かりになりましたら記入してください。
�C内容：
書類・模型のいずれかをお選びください。
�Dお客様メモ：
「作業指示書」と同じ内容を記入ください。

集荷依頼

「作業指示書」を記入頂きCiメディカルへFAXを送信ください。（FAX:0120-418-165）
その後、医院様より日本郵便に集荷の依頼を行っていください。
※「作業指示書」は返却、廃棄の際必要となりますので大切に保管してください。

記入例）赤枠内をご記入ください。

�@発送予定日：
発送予定日を記入ください。段ボールと同じ日付をご記入ください。

�A管理番号：
出荷日毎に１番から順にご使用下さい。
10個以下（１回の集荷）は指示書1枚目のままで、11個以上は２枚用紙をご利用頂き、管理番号２桁目をご記入ください。

�B保管期限：
お分かりになる場合は記入ください。お客様メモ欄となります。
※保管期限をご記入いただいても，破棄の時期がきましたら指示をお願いします。
　指示をいただくまで保管は続きます。
　Ｃｉから保管期限のご案内はございません。

�C内容：
書類・模型を選択ください。同じ箱に２種類は入れないでください。

�Dお客様メモ：
返却、廃棄の指示の際医院様で分かる内容をご記入ください。

返却・廃棄依頼

「作業指示書」に返却又は廃棄を記入頂きCiメディカルへFAXを送信して下さい。
（FAX:0120-418-165）
確認後Ciメディカルにて返却、廃棄を致します

記入例）赤枠内をご記入ください。

�@ご依頼：返却or廃棄を選択ください。
�A依頼日：依頼日を記入ください。

廃　棄

廃棄依頼を受けたものに関しては、機密状態を保ったまま、専門業者にて廃棄を致します。
運搬は２名体勢、密閉型荷室車両で、セキュリティ完備の処理室で、処理過程のリアルタイム確認が出来る環境となっております。
裁断くずはトイレットペーパー等に再生品としてリサイクルされます。
廃棄完了後マニフェストの発行が可能です。
※廃棄のみは受付しておりません。