�@「約款」「プライバシーポリシー」をご確認の上、「文書保管等預かりサービス申込書」をご記入頂き同封の返信用封筒にてお送りください。

�A同意事項
約款、プライバシーポリシーをご確認ください。

�Bお申込印
認印でもかまいません。

�Cご契約者様情報
住所は集荷・返却する場所をご記入ください。

�Dクレジットカード
ＪＣＢオーナーズカード、VISA、MASTER、ダイナース、アメックスのご利用が可能です。
※お支払いは材料購入と別の決済方法となります。

専用保管箱の発注

歯科材料と一緒にご注文ください。
専用保管箱はA4サイズのカルテが2枚入るサイズです。（W495×D344×H285）
１セット（10枚）￥1,720（税抜￥1,564）
※本サービスご利用はこちらの専用保管箱を必ずご使用ください。
　違う箱で送られた場合、保管・受取が出来ませんのでご注意ください。
※お支払いは材料購入と同じ決済方法となります。

模型保管箱の発注

マル模を預ける際は、必ず下記模型保管箱を使用ください。
運送時の破損等を避ける為に、新聞紙、その他緩衝材などでマル模を保護してください。
専用保管箱に、4個×4段の16個（マルモ96個）が入ります。
１セット（50箱）￥4,060　(税抜￥3,691)
※お支払いは材料購入と同じ決済方法となります。

梱包の仕方

必ず専用保管箱をご利用ください。
●専用保管箱の側面は十字にガムテープでとめてください（底抜け防止のため）
●書類は立てずに横に寝かせて並べてください。
●ファイルやクリップはそのままで大丈夫です。
●違う箱で送られた場合保管、受取が出来ませんのでご注意ください。
●書類・石膏は１つの専用保管箱に一緒に入れないでください。
●石膏は、適正に消毒されたもののみお預かりすることが出来ます。
　石膏は模型保管箱に入れた上で、専用保管箱に入れてください。
　集荷可能重量は30kg未満です。
　30kgを超えますと配送できない場合がございます。

専用保管箱へ依頼内容をご記入ください。
�@集荷希望日：
「作業指示書」と同じ日付を記入ください。
�A管理番号：
「作業指示書」と同じ番号を記入ください。
�B保管期限：
お分かりになりましたら記入してください。
�C内容：
書類・模型のいずれかをお選びください。
※レントゲンフィルムを含む場合は、書類をお選びの上、空きスペースに「フィルム」とご記入ください。
�Dお客様メモ：
「作業指示書」と同じ内容を記入ください。

集荷依頼

「作業指示書」を記入頂きCiメディカルへFAXを送信ください。（FAX:0120-418-165）
その後、医院様より日本郵便に集荷の依頼を行っていください。
※「作業指示書」は返却、廃棄の際必要となりますので大切に保管してください。

記入例）赤枠内をご記入ください。

�@発送予定日：
発送予定日を記入ください。段ボールと同じ日付をご記入ください。

�A管理番号：
お客様が管理しやすい番号をご指定下さい。
１１個以上は２枚用紙をご利用頂き、管理番号２桁目をご記入ください。

�B保管期限：
お分かりになる場合は記入ください。お客様メモ欄となります。
※保管期限をご記入いただいても，破棄の時期がきましたら指示をお願いします。
　指示をいただくまで保管は続きます。
　Ｃｉから保管期限のご案内はございません。

�C内容：
書類・フィルム・模型を選択ください。
※書類がメインでも、レントゲンフィルムが含まれている場合はフィルムも選択ください。書類と模型は同じ箱に入れないでください。

�Dお客様メモ：
返却、廃棄の指示の際医院様で分かる内容をご記入ください。

返却・廃棄依頼

「作業指示書」に返却又は廃棄を記入頂きCiメディカルへFAXを送信して下さい。
（FAX:0120-418-165）
確認後Ciメディカルにて返却、廃棄を致します

記入例）赤枠内をご記入ください。

�@ご依頼：返却or廃棄を選択ください。
�A依頼日：依頼日を記入ください。

返　却　

ご依頼日より２〜３営業日に出荷となります。それ以降の日時指定はお電話にてご相談ください。

※返却後再保管をご希望の場合は新たに作業指示書をご記入・FAX下さい。
箱側面の日付の修正もお願いします。また、箱が傷んでいる場合は補強や入替えをお願いします。

廃　棄

廃棄依頼を受けたものに関しては、機密状態を保ったまま、専門業者にて廃棄を致します。
運搬は２名体勢、密閉型荷室車両で、セキュリティ完備の処理室で、処理過程のリアルタイム確認が出来る環境となっております。
裁断くずはトイレットペーパー等に再生品としてリサイクルされます。
廃棄完了後マニフェストの発行が可能です。
※廃棄のみは受付しておりません。